◎沈政男
在門診裡偶而可以看到，從年輕醫師那裡過來的歐巴桑或者阿嬤，診斷為憂鬱、焦慮或失眠，吃藥幾個月，症狀時好時壞，有時還會抱怨看到無形的，來我的門診以後，一問記性與日常生活功能才知，老早丟三落四、重複問話，下廚便會皺眉，想不出飯菜該怎麼煮。
失智，診斷代碼290，我在電腦病歷這麼打字。真的不誇張，雖然老年失智病患越來越多，但不是所有醫師都會看失智症，不少通過專科醫師考試的年輕醫師，這方面經驗十分有限。為什麼？因為口試的時候，幾乎不會拿這類病患當考題。
很簡單的診斷初期失智症的原則：只要是六十歲以上第一次看精神科，以前從來不需要，就要把失智症當成鑑別診斷。不管初診顯示的是憂鬱、焦慮或失眠，一定要記得把失智症放在心上，在接下來的回診裡，注意認知功能變化。
為什麼？因為大部分精神疾病如果會發病，老早就發病了，不會等到老年。人生是苦海，會憂鬱、焦慮或失眠的人，通常年輕時代，頂多中年就開始，很少老了才如此。不是說不能老了以後才得精神疾病，而是那經常是腦部開始退化的徵兆。
失智症到了連家屬都看得出來的階段，如果是阿茲海默症，通常已經進行了十到二十年的病程，只是這當中症狀還不明顯。很多時候失智的臨床徵兆，一開始並非記性衰退、日常活動事項出現障礙，而是以憂鬱、焦慮、身體抱怨多、失眠，甚至疑神疑鬼，抱怨東西被偷、鄰居講壞話什麼的，來做為初期表現。
怎麼鑑別？注意，六十歲以上的初診病患，一定要詢問記性。記性要怎麼問？通常失智的記性變差是短期記憶先受損，也就是剛發生的人事物記不起來，比如早餐吃什麼，剛剛怎麼來的等等。有時老人家本身會感受自己記性不好，但很多時候要問家屬，有沒有什麼記性不好的跡象？比如東西找不到，證件經常搞丟，水電瓦斯忘了關，講過的話、見過的人、做過的事，轉身就忘，再也想不起來，等等。
如何區分正常健忘與失智徵兆？一、健忘頻率有沒有越來越高，從三周一次變成一天三次；二、忘了以後再也想不起來，因為失智的病理是根本沒記進去，而正常健忘是一下子回想不起來，之後又可以記起；三、有沒有因為記性問題導致嚴重後果，比如證件搞丟、跟銀行郵局的人花來花去、迷路，或者家裡弄到燒鍋淹水一團亂什麼的。如果答案是肯定，就要當心失智的可能。
然後醫師會施以記性測試。先問定向感，今天星期幾、幾月幾日、這裡是第幾樓、什麼地方等等。但要問老人家這些問題有許多眉角，年輕醫師只會照著考試那一套照表操課，經常墜入五里霧中，看不到真貌。
為什麼？因為老人家，四分之三聽力不好，大部分退休在家作息節奏隨性，以及很多人教育程度有限，於是做這類施測時，經常不知怎麼回答，看起來像失智，其實是生活背景造成的誤差。
但有問總比沒問好，因為不少老人家雖然輕微失智，自己還是可以來看診拿藥（因為已經看了一百遍），表面上看起來日常功能無礙，便可能降低醫師的警覺性。診間問記性最好的一個測試是「三種東西」，也就是「我講三樣東西，請你記起來，等一下再問你」這樣的問句。重點來了，要講哪三樣東西？年輕醫師的考試秘笈裡寫著「紅色、快樂、腳踏車」，這給年輕人問沒問題，但老人家，特別是鄉下地區，不一定熟悉「快樂」這樣的國語詞彙。
我的習慣用法是「火車、月亮、冰箱」，簡單明瞭，大家都聽得懂。是這樣嗎？不一定喔！遇過不少只會聽海口音的阿嬤，聽不懂我這純正台中腔，因為月亮在海口音要發成「擱娘」的音。
「擱娘！擱娘！」我噘起口形，跟著家屬練了幾次，再唸給阿嬤聽，果然記了起來。
如果一開始沒聽懂、沒記起來，待會兒再問的時候，當然回答不出來，造成誤差。重點又來了。問了三種東西以後，接下來要穿插其他問句，幾分鐘後再回去問，「剛剛請你記起來那三種東西是什麼？」
但要穿插什麼問句？年輕醫師通常照著考試秘笈穿插許多問句，包括這一句：「如果桌子跟椅子都是家具，那麼蘋果跟香蕉都是什麼？」這是抽象思考能力測試，該問沒錯，但不該放在三種東西之後，這是年輕醫師經常犯的錯誤，甚至連很多專科醫師的考官也未能注意。為什麼？因為如果被測試的是一位失智老人家，待會兒就會告訴你，剛剛那三種東西是桌子、蘋果跟擱娘，擱娘！
穿插「一百減七，連續減五次，把每次的答案都告訴我」這樣的問句就好了，答完就可以回問三種東西。臨床常用的簡易智能測試量表（MMSE），就是這樣施測。至於一百減七會不會算，要看教育程度與工作，不能一概而論。
失智的徵兆，也可能是情緒低落、過度緊張、擔心身體健康，甚至只是失眠，但追蹤一段時間以後，就會發現記性明顯退化。更常見的是一開始只有多疑，抱怨化妝品被媳婦偷用，鄰居把菜園農作物毒死，或者配偶與外傭有染等等，慢慢才出現明顯的失智症狀。當然也有許多老人家就只是憂鬱、焦慮或失眠，沒有演變成失智，只是要提醒，六十歲以上才需要看精神科的病患，失智必須列為鑑別診斷。
（圖片來源：http://www5e.biglobe.ne.jp/~neuro/）
